Survey Kepuasan Masyarakat

Q.1

NAMA LENGKAP *

Nama Depan

Nama Belakang

Q.2

ALAMAT TEMPAT TINGGAL *

Address Line 1

Baris Alamat 2

Kota

Kode Pos

Negara

Q.3

e-mail

Email

Q.4

Nomor Telepon / HP

Phone Number

Q.5

JENIS KELAMIN *

Perempuan
Laki-laki

Q.6

Lingkup : Persyaratan

1.a. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kejelasan persyaratan pelayanan di unit ini

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
d. Sangat Jelas

Q.7

1.b. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan yang ditentukan dengan pelaksanaan pelayanan di unit ini

a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai

Q.8

Lingkup : Prosedur

2.a. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kejelasan prosedur pelayanan di unit ini

a. Tidak jelas
b. Kurang Jelas
c. Jelas
d. Sangat Jelas

Q.9

2.b. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian alur yang ditentukan dengan pelaksanaan pelayanan di unit ini

a. Tidak sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai

Q.10

Lingkup : Waktu Pelayanan

3.a. Bagaimana pendapat Saudara tentang kepastian waktu pelayanan di unit ini

a. Tidak Pasti
b. Kurang Pasti
c. Pasti
d. Sangat Pasti

Q.11

3.b. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan di unit ini

a. Tidak tepat
b. Kurang Tepat
c. Tepat
d. Sangat Tepat

Q.12

Lingkup : Biaya / Tarif

4. Biaya / Tarif

Gratis
ada biaya :

meliputi :

Q.13

Lingkup : Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian hasil pelayanan dengan ketentuan yang ditetapkan di unit ini

a. Tidak sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai

Q.14

Lingkup : Kompetensi Pelaksana

6.a Bagaimana pendapat Saudara tentang kepastian petugas yang melayani di unit ini

a. Tidak Pasti
b. Kurang Pasti
c. Pasti
d. Sangat Pasti

Q.15

6.b. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan dalam memberikan layanan di unit ini

a. Tidak disiplin
b. Kurang Disiplin
c. Disiplin
d. Sangat Disiplin

Q.16

6.c. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan layanan di unit ini

a. Tidak Mampu
b. Kurang Mampu
c. Mampu
d. Sangat Mampu

Q.17

Lingkup : Perilaku Pelaksana

7.a. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan layanan di unit ini

a. Tidak Bertanggung Jawab
b. Kurang Bertanggung Jawab
c. Bertanggung Jawab
d. Sangat Bertanggung Jawab

Q.18

.b. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan petugas dalam memberikan layanan di unit ini

a. Tidak Cepat
b. Kurang Cepat
c. Cepat
d. Sangat Cepat

Q.19

7.c. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan petugas dalam memberikan layanan di unit ini

a. Tidak Adil
b. Kurang Adil
c. Adil
d. Sangat Adil

Q.20

7.d. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan di unit ini

a. Tidak Sopan dan Ramah
b. Kurang Sopan dan Ramah
c. Sopan dan Ramah
d. Sangat Sopan dan Ramah Lingkup : Maklumat Pelayana

Q.21

Lingkup : Maklumat Pelayanan

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian janji pelayanan dengan pelaksanaan pelayanan di unit ini

a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai

Q.22

Lingkup : Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

9.a. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan penyelesaian pengaduan di unit ini

a. Tidak Tepat
b. Kurang Tepat
c. Tepat
d. Sangat Tepat

Q.23

9.b. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian prosedur pengaduan dengan pelaksanaan di unit ini

a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai

Q.24

9.c. Bagaimana pendapat Saudara tentang kelengkapan informasi mengenai pengaduan di unit ini

a. Tidak Lengkap
b. Kurang Lengkap
c. Lengkap
d. Sangat Lengkap

Q.25

Terima Kasih atas kerjasamanya dalam pengisian dokumen Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) ini *

KRITIK DAN SARAN :